Emicrania: sintomi, cause, terapia e trattamento
Emicrania: una malattia trascurata
L’emicrania non è da considerarsi soltanto un sintomo, ma è una malattia neurologica che colpisce oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo.
La disabilità ad essa associata non deve essere sottovalutata. L’emicrania porta con sè una serie di effetti negativi che hanno dei risvolti non solo su coloro che ne sono immediatamente colpiti, ma anche sulle loro famiglie, colleghi, datori di lavoro…insomma, sulla società tutta!
Per ridurre questo onere globale, sono necessari sforzi combinati ad implementare e migliorare la cura dell’emicrania supportata anche da politiche sanitarie informate. In questo articolo si cerca di riassumere i dati sull’epidemiologia dell’emicrania, comprese le stime del suo impatto economico a livello sanitario; nonché gli approcci clinici, i trattamenti attualmente in uso e quelli emergenti per combattere questo così diffuso malessere.
Emicrania: definizione, cause e sintomi
L’emicrania è una forma particolare di mal di testa potenzialmente invalidante in quanto molto doloroso.
L’emicrania colpisce un lato del cranio (destro o sinistro), da qui appunto la sua denominazione.
Le principali cause dell’emicrania sono dovute alla distensione, trazione o dilatazione dei vasi sanguigni (arterie e vene) intra o extra-cranici e alla compressione, trazione o infiammazione dei nervi cranici.
È caratterizzata da dolore intenso e pulsante spesso accompagnato da lacrimazione, nausea, vomito, spiccata sensibilità alla luce, ai rumori o agli odori, insonnia.
Diversi sono i fattori che possono innescare gli attacchi: ansia, stress, cambiamenti ormonali, luci lampeggianti, fattori ambientali (cambiamento del clima, umidità…), mancanza di cibo, modifiche del ritmo circadiano, cattiva postura ed eccessiva assunzione di caffeina e alcol. Tuttavia, non si conoscono esattamente le cause di tale patologia e sono state formulate diverse ipotesi. In particolare, sulla sua origine sembra che vi siano alla base degli squilibri ormonali, infatti, la sua incidenza è prevalente nelle donne soprattutto in età fertile ed è spesso legata al ciclo mestruale; inoltre, si tiene anche in considerazione una predisposizione genetica del soggetto.
Epidemiologia dell’emicrania
Nonostante i grandi progressi fatti nella diagnosi e nel trattamento, secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità l’emicrania resta la terza patologia più frequente e la seconda più disabilitante nel mondo, superata solo dalla lombalgia. Da studi epidemiologici emerge che i giovani in età compresa tra 25-34 anni riportano tassi di incidenza più elevati, in particolare le donne rispetto agli uomini. Ugualmente in entrambi i sessi si riscontra il 75% dell’insorgenza di emicrania prima dei 35 anni e una prevalenza relativamente bassa nei bambini, adolescenti e negli anziani. Per quanto riguarda le differenze razziali uno studio statunitense ha dimostrato una relativamente più alta prevalenza tra i bianchi rispetto ai neri.
Comorbilità dell’emicrania
L’emicrania è anche in comorbilità (coesistenza di più patologie) con una serie di condizioni e malattie. Vi è una forte associazione tra emicrania e depressione e/o disturbi d’ansia, che aumentano anche il rischio di trasformarla in un evento cronico.
Inoltre, l’emicrania è associata ad altri dolori cronici come dolore al collo e lombalgia e anche ad alcuni eventi cardiovascolari (cardiopatia ischemica o ictus).
Altre condizioni patologiche correlate all’emicrania includono l’obesità e l’epilessia, nei soggetti con emicrania cronica. In generale, le comorbidità sono maggiormente associate a emicrania cronica rispetto a quella episodica, pertanto è possibile agire su quei fattori di rischio modificabili (come depressione e obesità) che ne causano la progressione e di conseguenza fornire una base per l’intervento preventivo.
Incidenza dell’emicrania sulle relazioni e sul lavoro. Benefici per la gravidanza
Gli studi epidemiologici si sono concentrati principalmente sull’individuo affetto da emicrania, raramente sentiamo parlare del peso che essa grava sulle relazioni quali la famiglia o sulla carriera. Il 49% delle persone con emicrania dichiara di avere delle ripercussioni nella propria relazione con il partner; mentre il 38,6% riferisce che l’emicrania influenza la loro genitorialità e i lavori domestici; il 32,7% delle persone affette da emicrania afferma che il mal di testa ha influenzato la propria carriera lavorativa e il 22,8% è preoccupato di perdere il lavoro. In particolare, negli Stati Uniti è stato stimato che i pazienti emicranici hanno perso circa nove giorni di lavoro in più all’anno rispetto a quelli senza emicrania. Inoltre, in molte donne l’avvento di una gravidanza sembra che attenui gli eventi dolorosi correlati all’emicrania e pertanto i trattamenti terapeutici per alcune di loro non sono necessari durante tutta la gestazione.
5. Costi dell’emicrania sulla sanità
Le conseguenze economiche dell’emicrania sottolineano la necessità di politiche sanitarie migliori e soprattutto informate. I costi diretti rappresentano un’importante misura che consente di stimare le spese sostenute dai servizi sanitari e sono determinati dalla frequenza dell’emicrania, in modo particolare i costi sono più elevati per l’emicrania acuta rispetto a quella cronica. In Europa i costi sanitari diretti attribuiti all’emicrania risultano pari a 1222 euro a persona fino al 2011. I costi indiretti invece fanno riferimento alle conseguenze dell’emicrania sulla società e quindi alla perdita di produttività del soggetto in ambito lavorativo e costituiscono la maggior parte dell’onere economico dell’Europa; essi rappresentano una spesa molto elevata di diversi Paesi, con una perdita del Prodotto Interno Lordo fino al 2%.
Farmaci per il trattamento dell’emicrania
L’armamentario terapeutico dell’emicrania si compone di farmaci per la fase acuta, farmaci per la terapia preventiva e trattamento non farmacologico.
L’assistenza primaria, concertata con il medico di base, riesce a soddisfare il 90% delle necessità dei pazienti, il 10% (inclusi i casi di difficoltà diagnostica, comorbidità e resistenza al trattamento) richiedono invece un’assistenza specialistica da parte del neurologo. Se la frequenza dell’emicrania è stabile nei 6-12 mesi, è possibile tentare di valutare l’interruzione del trattamento farmacologico; invece è consigliabile continuarlo in acuto. Mentre, se non si riscontrano risultati soddisfacenti nella terapia è possibile valutare l’assistenza di un medico specialista. Fondamentale è pertanto riuscire a formulare una corretta diagnosi differenziale in base alle diverse definizioni di emicrania:
Emicrania con aura tipica, caratterizzata da sintomi visivi, sensitivi e/o della parola/linguaggio, in assenza di sintomi motori o della retina.
Emicrania con aura troncoencefalica, contraddistinta da almeno due dei seguenti sintomi del tronco encefalo, in assenza di deficit motorio: disturbo del linguaggio, vertigini, disturbi dell’udito, visione doppia, atassia, ridotto livello di coscienza.
Emicrania emiplegica, condizione in cui l’aura include debolezza muscolare completamente risolvibile in meno di 72 ore, tuttavia, in alcuni pazienti tale condizione può persistere sino a una settimana. Possono coesistere anche sintomi dell’aura tipica oltre alla componente motoria.
Emicrania retinica, rara condizione in cui si verificano ripetuti e completamente reversibili disturbi visivi monoculari.
Oltre ad una corretta anamnesi e all’esame obiettivo, uno strumento di grande aiuto per la valutazione e il monitoraggio nel tempo della patologia è anche il diario della cefalea.
Terapia per l’emicrania acuta
Nel trattamento acuto dell’emicrania assume un ruolo centrale la terapia farmacologia. I farmaci maggiormente impiegati sono il paracetamolo, i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) e i triptani; gli antiemetici vengono utilizzati come adiuvanti quando presenti sintomi quali nausea e vomito; meno frequente è l’uso degli alcaloidi dell’ergot a causa dei loro effetti collaterali, infatti vengono somministrati solo a quei pazienti con crisi particolarmente disabilitanti, non responsive ai triptani che rappresentano i farmaci di elezione nelle crisi emicraniche di intensità moderata o severa. Nel 2019, la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato due nuove classi di farmaci per il trattamento in acuto ossia i gepanti e i ditani che sembra abbiano anche un effetto di profilassi ottimale ma che comunque sono in fase di sperimentazione clinica.
Terapia preventiva
Si identificano due grosse categorie di farmaci: quelli specifici, selettivamente sviluppati per l’emicrania e quelli aspecifici, in uso per altre patologie e in seguito dimostratisi efficaci anche in questo tipo di cefalea. Tra i farmaci preventivi aspecifici orali vengono utilizzati antipertensivi quali beta-bloccanti (propranololo, atenololo, metoprololo), calcio-antagonisti (flunarizina), antidepressivi triciclici (amitriptilina) e inibitori specifici della ricaptazione della serotonina e noradrenalina (fluoxetina evenlafaxina) e antiepilettici (valproato, topiramato). A questi si aggiunge la tossina botulinica di tipo A che è stata recentemente approvata nel trattamento dell’emicrania cronica per la sua alta tollerabilità. I farmaci specifici per la terapia preventiva dell’emicranica sono rappresentati dagli anticorpi monoclonali diretti contro il calcitonin gene-related peptide (CGRP), recettore implicato nella patogenesi della malattia e dai gepanti. Gli anticorpi monoclonali diretti contro il CGRP costituiscono una vera svolta nella terapia: si tratta di molecole derivate principalmente o interamente da cellule umane, progettate per bloccare il recettore del peptide correlato al gene della calcitonina o il CGRP stesso, impedendo, quindi, l’innesco della crisi emicranica. Attualmente sono disponibili tre anticorpi monoclonali: erenumab, il primo e unico che agisce bloccando il recettore del CGRP; galcanezumab e fremanezumab; tutti questi farmaci sono somministrati per via sottocutanea.
Approcci non farmacologici: terapia cognitivo-comportamentale, tecniche di rilassamento, qualità del sonno, dieta, fisioterapia, agopuntura
Anche un approccio non farmacologico può avere un impatto positivo sul paziente emicranico oppure può essere valutato come aggiunta al trattamento terapeutico.
Dal punto di vista psicologico, evidenze scientifiche supportano l’efficacia della psicoterapia di tipo cognitivo-comportamentale (Cognitive-Behaviour Therapy, CBT) insieme ad una tecnica di rilassamento quale il training autogeno nella terapia preventiva, soprattutto per quei pazienti con sintomi disabilitanti di natura psichica. La CBT combinata a diverse terapie del sonno, operate da un opportuno terapeuta, permette anche di trattare l’insonnia causata dai sintomi dolorosi connessi all’emicrania.
Per quanto riguarda l’alimentazione, non è possibile stabilire in modo sicuro se particolari cibi influiscano sull’emicrania; diete controllate accompagnate da una riduzione del peso corporeo sembra però abbiano ridotto il mal di testa dei pazienti. Inoltre, nei casi di emicrania associata a dolori muscolari, terapie fisiche quali la terapia manuale ortopedica, o anche esercizi di stretching, riducono la durata dell’attacco emicranico.
Infine, l’agopuntura, operata in aggiunta alla terapia farmacologica, sembra riduca la frequenza del mal di testa nell’emicrania acuta ed è consigliata nei pazienti in cui il trattamento preventivo non è efficace o è controindicato; i benefici che ne derivano probabilmente sono attribuibili all’effetto placebo, quindi di natura psicologica.
Alla luce di tutto ciò, possiamo quindi affermare che l’emicrania è una malattia veramente eterogenea, per alcuni versi ignorata e non adeguatamente trattata nonostante tutti i progressi scientifici. La difficoltà del medico è sicuramente innanzitutto quella di prescrivere una terapia su misura, ma non bisogna dimenticare che l’arma più importante resta ancora l’ascolto del paziente oltre alla raccolta di una corretta anamnesi. Come scriveva il Dottor Oliver Sacks nel suo libro “Emicrania”: «Se qualcosa affligge i pazienti emicranici, oltre all’emicrania, è il fatto di non essere ascoltati dai medici: osservati, analizzati, imbottiti di farmaci, spremuti, ma non ascoltati.»
